NCCN胃癌指南（2021）

2021-07-27

来源丨NCCN指南者


NCCN胃癌指南V1.2021版从V4.2020版起的更新包括：


一、GAST-1检查
1、第9项修订：对所有新诊断的胃癌患者，建议普遍通过PCR法检测MSI/通过IHC   检测MMR。
2、新增项目：如果完成以上检查后上有充足的组织，可行二代测序（NGS）。

二、GAST-9
不可切除的局部晚期、局部复发或转移性疾病；第三栏；补充建议，如果完成以上检查后上有充足的组织，可行二代测序（NGS）。

三、GAST-B病理回顾和生物标志物检测原理（1/6）
1、病理检查（表1）；分析/解释/报告；新增项目：
  • 组织活检：所有新诊断的患者都建议普遍地通过PCR法检测MSI/通过IHC法检测MMR。
  • 内镜下黏膜切除：所有新诊断的患者都建议普遍地通过PCR法检测MSI/通过IHC法检测MMR。

2、未行术前放化疗的胃切除：所有新诊断的患者都建议普遍地通过PCR法检测MSI/通过IHC法检测MMR。

3、评估胃癌中HER2的过度表达或扩增（3/6）
修订：“....二代测序（NGS)提供了同时评估许多突变和其它分子学事件（如扩增、缺失、肿瘤突变负荷和微卫星不稳定性状态）的机会。当之前用于诊断的组织现存（剩余）有限或者当患者不能进行传统活检时，可以考虑使用NGS代替序贯检测单个生物标记物。但是，应注意到NGS有一些固有的局限性，因此，应尽可能首先采用金标准检测方法（IHC/ISH);如果现有的组织充足，可考虑附加行NGS检测。”

4、微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）：（4/6）
对于PD-1抑制剂候选治疗的局部晚期、复发或转移性胃癌患者，应考虑通过聚合酶链反应（PCR）或IHC的MMR对MSI进行修订的通用检测。对所有新诊断的胃癌进行检查。检测……MSI-H或dMMR肿瘤患者应在适当的临床环境下转诊给遗传学顾问进行进一步评估。PD-L1检测：修订版，“…FDA批准的用于FFPE组织的辅助诊断试验可用于帮助确定使用PD-1抑制剂治疗的患者。”

5、下一代测序（NGS）：
修订：“目前FDA已经批准3种靶向治疗药物（曲妥珠单抗、雷莫芦单抗和帕博利珠单抗）用于治疗胃癌。使用曲妥珠单抗基于HER2阳性的检测结果。使用帕博利珠单抗基于MSI(通过PCR法）/MMR(通过IHC法）、PD-L1表达（根据组合阳性评分［CPS]评估）、或高肿瘤突变负荷（TMB,通过NGS).FDA批准将选择性TRK抑制剂用于NTRK基因融合阳性的实体瘤。当现有用于检测的组织有限或患者不能进行传统活检时，序贯检测单个生物标志物或使用有限的分子学诊断组合可能会很快耗尽样品。在这些情况下，通过在CLIA认可的实验室中进行经过验证的NGS分析的全面基因组分析可用于鉴定HER2扩增、MSI、MMR突变、TMB和NTRK基因融合。但是，应注意到NGS有一些固有的局限性，因此，应尽可能采用金标准检测方法（IHC/ISH/靶向PCR)；如果现有的组织充足，可考虑附加行NGS检测。”

6、液体活检：
修订：“……因此，对于转移性或进展期胃癌患者，不能进行传统活检……”

四、GAST-C外科治疗原则
1、可切除肿瘤
  • 第1项修订：“…如果它们符合适当的标准，可能适合在有经验的中心行EMR(内镜下粘膜切除术）或ESD(内镜下粘膜剥离术）”
  • 第2项修订：“…应切除足够的胃以获得镜下切缘阴性并进行淋巴结清扫。”
  • 第3项修订：T4 T4b期肿瘤需要连同累及的组织结构整块切除。
  • 第6项修订：“一些进行全胃切除术的选择性患者（尤其是可能需要行术后放化疗的患者），可以考虑放置喂养管”增加了关于微创手术入路（MIS）和腹腔热化疗（HIPEC）或腹腔镜HIPEC的新项目。

2、增加了MIS和HIPEC的新参考文献。

五、胃癌遗传评估的GAST-D原则（3/8）
1、与胃癌风险增加相关的遗传性癌症易感综合征；
  • 遗传性弥漫性胃癌；箭头子项目：CDH1突变的基因检测标准得到更新和显著修订。
  • 参考文献更新：Blair VR, McLeod M, Carneiro F, et al. Hereditary diffuse gastric cancer updated clinical practice guidelines. Lancet Oncol 2020;21:e386-e397.

2、筛查建议表；遗传性弥漫性胃癌：新增加的项目，对于那些没有DGC家族史的患者，有指征进行遗传咨询和多学科会诊。（5/8）

六、GAST-F：系统治疗原则（1/15）
1、术前放化疗
  • 首选方案：所有方案均已取消，目前没有方案被列为首选方案。
  • 其他推荐方案：
    -增加了氟尿嘧啶和奥沙利铂，并将其从1类改为2B类。以前它被列为首选。
    -增加了氟尿嘧啶和顺铂，并将其从1类改为2B类。以前它被列为首选。
    -将氟嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）作为2B类建议添加。
    -氟嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）和紫杉醇作为一种选择被删除。

2、二线或后续治疗（4/15）
  • 首选方案：
    -本节的治疗方案重新排序。
    -修改：“派姆单抗用于胃腺癌的三线治疗或后续治疗…”
  • 其他推荐方案
    -增加了伊立替康和雷莫卢单抗。
    -氟尿嘧啶和伊立替康+雷莫昔单抗从“在某些情况下有用”改为2B类，改为2A类
  • 在某些情况下有用
    -对于NTRK基因融合阳性肿瘤的治疗，增加恩曲替尼或拉罗替尼。以前它被列在“其他推荐方案”下。
    -对于MSI-H或dMMR的肿瘤，增加了派姆单抗。以前这种适应症被列为首选方案。
    -用于TMB高（≥10突变/碱基）肿瘤的派姆单抗已添加。这是一个新的迹象。

3.全身治疗方案和给药方案的原则GAST-F 5-12/15
  • 更新给药计划，以反映算法的变化。
  • 术前放化疗；首选方案(6/15)
    -增加了氟尿嘧啶和奥沙利铂的额外剂量计划：
    -尿嘧啶300 mg/m2静脉持续输注每天24小时以上，持续4天（96小时以上），第1天
    -每周静脉注射奥沙利铂85 mg/m2，持续2小时，每14天循环一次，连续3个放疗周期
  • 新增脚注m：根据一致意见，专家组修改了GO2试验C级研究的剂量和时间表。（9/15）
  • 系统治疗的原则参考了13-15/15页
  • 更新参考页以反映算法的变化，包括增加：
    Sakai D, Boku N, Kodera Y, et al. An intergroup phase III trial of ramucirumab plus irinotecan in third or more line beyond progression after ramucirumab for advanced gastric cancer (RINDBeRG trial). J Clin Oncol 2018;36, (15_suppl):TPS4138.
    Marabelle A, Fakih M, Lopez J, et al. Association of tumour mutational burden with outcomes in patients with advanced solid tumours treated with pembrolizumab: prospective biomarker analysis of the multicohort, open-label, phase 2 KEYNOTE-158 study. Lancet Oncol 2020;21:1353-1365.
    Marabelle A, Le DT, Ascierto PA, et al. Efficacy of pembrolizumab in patients with noncolorectal high microsatellite instability/mismatch repair-deficient cancer: results from the phase II KEYNOTE-158 study. J Clin Oncol 2020;38:1-10.

七、GAST-I生存原则
疾病或治疗的长期后遗症管理：
在化疗诱导的神经病变下，新增了新的菱形子项目：考虑将有跌倒风险的化疗诱导的神经病变患者转诊至职业、康复和/或物理治疗。


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