早筛网讯：近日，由华大基因联合11家爱心机构举办的「全国医护健康关爱公益计划2.0」之专家科普直播，邀请了国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院防癌科副主任张凯教授，为医护、大众带来《预防结直肠癌，从精准早筛开始》的公益直播。作为能说会写的「全媒体传播达人」，近年来张凯教授在肿瘤早诊早治相关的科普宣传中全面出击，通过多平台科普提高大众对早诊早治的知晓率。此次直播，他妙语连珠地解析了我国癌症现状、癌症早筛的重要性和结直肠癌防控措施，带来了很多精彩观点。比如，「我希望中国是世界上癌症发病率最高的国家，因为我希望大家都活得长寿。」「癌症生存率和医疗设备、医生治疗水平并无多大关，只和早诊率相关。」不少犀利的观点颠覆了大众一贯的认知。直播在肿瘤医生、医学界、医会宝、早筛网、南方医学网、华大基因学院、凤凰网-风直播等平台同步进行，期间医务工作者和大众积极提问，直播观看总量达50.1万。
我国癌症高发主要是人口老龄化的结果根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）数据，2020年中国新发癌症病例约457万，约300万中国人因癌症而死亡。
我国癌症高发的主要原因是人口老龄化。我一直认为上帝给了我们一个智慧程序，他不可能让你活到800岁。随着年龄的增长，在外界诱因的影响下，机会性突变的发生率提高，患癌的风险就会变高。所以说，癌症发病率越高未必是个坏现象。
世界上癌症发病率高的全是发达国家，全是人均寿命长的国家，人均寿命长短和癌症发病率高低是比较吻合的。
我希望中国是世界上癌症发病率最高的国家，因为我希望大家都活得长寿。
我国癌症五年生存率约40%，比十几年前提高了10%
目前来看，我国癌症五年生存率约为40%，比十几年前提高了10%。比起美国、日本等发达国家约70%的癌症五年生存率，我们还有很大的差距。
随着人口老龄化的发展，我国癌症发病率肯定会继续走高，但癌症死亡率是有可能降下来的，这也是我们努力的方向。我国癌症五年生存率要达到50%，可能还需要10~15年的时间。癌症的五年生存率主要和早诊率相关，与治疗水平关系不大癌症的五年生存率只和早诊率相关，而与治疗水平没有太大关系。这是一个癌症的理论基点。
当评价一个大人群的癌症五年生存率的时候，你看看它的早诊率，你就会明白：癌症生存率和医疗设备、医生治疗水平并无多大关系，只和早诊率相关。
中国医学科学院肿瘤医院是中国最好最大的肿瘤医院，实际上医院的癌症患者的五年生存率和很多基层医院相比并不高。但这并不意味着我们水平不够，而是因为来到医院的大部分患者都是中晚期癌症患者。如果患者只有一个小小的早期的黏膜下肿瘤，肯定在当地就解决了。所以，想要提高生存率，只能提高早诊率。美国癌症发病率和死亡率下降，关键在于早发现过去30年以来，美国癌症发病率逐年下降2%，死亡率整体下降了65%，呈现双率下降的趋势；而中国近10年来，发病率每年升高3.9%，死亡率每年升高2.5%。美国的癌症发病率和死亡率下降主要得益于1971年的尼克松总统提出的“战胜癌症”的策略。为此，大量的美国人进行了以乳腺癌、宫颈癌以及结直肠癌为主的早诊早治。基本上可以说，早期发现是唯一一个可以把癌症死亡率降下来的手段。要将早期发现后生存获益高的肿瘤作为主要的发力点根据近20年来美国主要癌症的死亡率数据，可以发现，Ⅰ期乳腺癌的死亡率约3%，结直肠癌的Ⅰ期的死亡率约10%，但是它们Ⅳ期的死亡率都在75%~80%以上，早期和晚期就是生死之间的事情。像这种早期发现生存获益高的，正是我们应该发力的肿瘤。很遗憾，有些肿瘤的早期生存获益确实不太好，比如说胰腺癌，Ⅰ期的死亡率就接近75%，Ⅰ期的死亡率约等于乳腺癌Ⅳ期的死亡率，早期发现生存情况也不容乐观，这种肿瘤我们称之为“癌症之王”，因为我们目前还没有太好的办法去对付它。很多专业的人士也认为罹患胰腺癌可能就是“命”。世界上最流行的肿瘤是什么？随着人们的生活越来越来富裕，肺癌、乳腺癌和结直肠癌这三种癌症的发病率在逐年升高，世界上主要的中等以上的发展中国家，包括所有的发达国家，这三种癌在他们国家的癌谱里面都位于前5位。但是，我对未来的防治很有信心，随着我们食物摄入结构的改变，生活环境的提高，早筛技术的发展和普及等等，癌症发病率最终会降下来的。国内外推荐的筛查癌种：乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌和肺癌在最常见的肿瘤当中，美国预防医学工作组（USPSTF）指出确定有效、推荐筛查的癌症是宫颈癌和结直肠癌，可能有效、适宜筛查的是乳腺癌和肺癌。世界卫生组织认为结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌最应该开展群众筛查，其中大肠癌筛查效果最好。中国抗癌协会大肠癌专业委员会前主任委员蔡三军教授指出，结直肠癌是所有癌症中最可防可控，最能从筛查中获益的癌症。2015年2月，国家卫计委发文将肺癌、乳腺癌、宫颈癌和肠癌列入2016-2025年四大癌症的早诊早治。目前为止，这4个肿瘤有良好的早筛手段，而且早期发现后获益比较高。西方国家宫颈癌发病率和肠癌死亡率下降得益于早筛的普及1950年，在发达国家妇女癌症发病率和死亡率中，宫颈癌是位居第1位的肿瘤。自从宫颈涂片发明以来，从1950年到2005年，美国、荷兰的宫颈癌发病率和死亡率直线下降。到了2005年，美国宫颈癌发病数量仅有1万例左右，这些完全得益于宫颈癌筛查。
美国在结直肠癌方面也是呈双率下降趋势。对此，美国疾控中心总结了三点原因：结直肠癌的双率下降，12%得益于有效的治疗，比如医疗系统，药厂，检查机构和检查设备的提高等；30%得益于健康生活方式，尤其是控制体重，控制体重就等于把结直肠癌的所有预防措施都囊括在内（管住嘴、迈开腿、少吃红肉等）；其中，53%得益于结直肠癌的早诊早治。2000年，北美50岁以上做过结直肠镜的人的比例为17%，2018年底，这一比例高达80%。比起北美的80%，我国的数据差距甚远。结果是，我国结直肠癌患者五年生存率只有30%，而美国这一数据是65%，我们还不到美国的一半。结直肠癌其实是一种“富贵病”在中国，宫颈癌和结直肠癌的待遇是不太一样的，大家对结直肠癌的重视程度远低于宫颈癌。在中国，肠癌是发病率排第2，死亡率排第5的癌症。在90年代，胃癌是中国的第一大肿瘤，结直肠癌患者非常少。如今结直肠癌患者越来越多的原因有几点：一是人均寿命提高了，肠癌发生率必然会提高；二是饮食及生活习惯的影响，比如高脂肪高蛋白食物摄入过多、膳食纤维食物摄入过少，红肉和加工肉等过量摄入，饮酒、吸烟及运动量过少等不良生活习惯。肠癌还与家族史有关，它是遗传性最高的肿瘤之一，遗传性非息肉结肠癌占结直肠癌病例的4%-13%。另外，肠道疾病，比如慢性肠炎、血吸虫病和克罗恩病等均会提高患肠癌风险，3%-5%慢性溃疡性结肠炎会导致结肠癌。如果得溃疡性结肠炎20年以上，罹患结直肠癌的可能性非常大。便血、贫血是结直肠癌的典型症状统计显示，一旦因为信号而就诊的癌症患者，大约50%以上都失去了根治性治疗的机会，但是结直肠癌是个例外。结直肠癌的典型症状是便血。因便血而就诊的结直肠癌患者，超过50%的人会获得根治性治疗的手术机会。所以，一定要关注便血情况，这是非常有特异性的信号。贫血也是结直肠癌另一个典型信号。一个成年人不明原因内出血，八成是癌症，不是胃癌，就是肠癌。另外，痔疮出血和肠癌出血的差别非常微小，不要尝试去区分它们。无论你有没有痔疮，适龄人群都应该定期做结直肠癌的筛查。临床上95%以上的散发性肠癌源于息肉95%以上的散发性肠癌源于腺瘤性息肉。从腺瘤性息肉发展成早期肠癌，大约需要8~10年，和子宫颈的癌前病变发展成宫颈癌的时间差不多。在这个过程中通过宫颈癌筛查可以发现低级和高级病变，通过结直肠镜可以发现腺瘤性息肉，也就是我们通常说的进展期腺瘤（AA）。进展期腺瘤是我们最应该关注的，如果发现进展期腺瘤并及时把它切掉，这就叫癌前阻断。所以为什么说肠癌能预防，因为大多数肠癌都由进展期腺瘤发展而来。如果任由腺瘤发展，那再过两三年，其恶变几率就接近50%，10年内恶变几率达到100%。美国预防医学工作小组（USPSTF）推荐7种肠癌筛查技术美国预防医学工作小组（USPSTF）推荐了7种发现进展期腺瘤和结直肠癌的筛查技术，包括：高敏化学大便隐血、免疫法大便隐血、免疫隐血+粪便DNA检测、结肠镜检查、 CT模拟结肠镜检查、软性乙状结肠镜检查、软性乙状结肠镜+免疫法大便隐血。USPSTF从10年的跨度去分析这些方法，发现筛查结果差别不大。和肠镜金标准相比，大便隐血检查有一个非常好的优势——因为无创，所以依从性好。其实全世界的人都不愿意捅肠镜、被爆菊。即使美国已经覆盖了超过80%的50岁以上人群，但这是长达40多年的健康教育的结果。在我们的健康教育刚刚开始的阶段，大便隐血这种最简单的方法能起到一定的作用。我国肠镜筛查率低，依从性低和医疗资源不足是主要原因
国人为什么不愿意做肠镜？有调研发现，大多数人是因为没时间、怕疼痛、不愿意前期清肠、不愿意支付费用等。即使对于免费的肠镜检查，老百姓的参与率也很低，这跟健康教育水平有关。还有文化背景的原因。在美国50岁以上的人群中，还有20%的人不愿意接受肠镜检查，其中亚裔的比例比较高。即使我国3.5亿人群（50岁以上适龄人群）都有较高的依从性，但肠镜资源也远远不够。目前，有资格做肠镜的大夫有3万，其中能够做结直肠镜早诊早治工作的可能不到70%。这3万人在2019年提供了大概1000万台肠镜检查。1000万台的资源和3.5亿人的需求，差距巨大。粪便隐血（FIT）和粪便DNA检测，可以作为序贯筛查的初筛手段
解决筛查人群基数大和医疗资源不足的办法就是就是序贯筛查。什么是序贯筛查？你一开始来就医，医生先不给你做肠镜，你也别担心多疼，你要是没钱就用粪便隐血（FIT），经济条件比较好就做粪便DNA检测（粪便DNA检测的敏感性和特异性会好一些，但是粪便隐血（FIT）会更便宜）。现在一些大便相关检测的阴性预测值（NPV）非常好，可以作为肠镜前的初筛手段，所谓阴性预测值高的意思就是，结果是阴性的话，就意味着你就不用做肠镜了。为什么现在不敢用肿瘤标志物？因为常见的肿瘤标志物的阴性预测值大约在90%~95%，意思是100个人中会漏检5-10个，漏诊率太高了。目前为止国内外能够达到这个水平的只有粪便隐血（FIT）和粪便DNA检测，只有这两个方法可以作为序贯筛查的初筛手段。
所以目前的指南基本上都是三个步骤，第一步是问卷调查，第二步是粪便潜血（FIT）和粪便DNA检测，第三步才是肠镜检查。粪便DNA检测能有效突破传统肠癌早筛技术的局限性粪便DNA检测技术的阴性预测值和阳性预测值都非常好。大便隐血-gFOBT敏感性不够，容易漏检；免疫法大便隐血-FIT的阴性预测值非常高，但它太敏感了，虽然不容易漏检，但真正转诊到肠镜的时候会发现很多人啥事都没有，这对于肠镜资源是种浪费，这个就叫阳性预测值太低。而粪便DNA检测阴性预测值和阳性预测值都比较好，所以USPSTF、NCCN以及中国系列指南都推荐粪便DNA检测技术用作结直肠癌筛查的初筛手段。
粪便DNA检测就是“甘蔗两头甜”的产品
判断一款肠癌初筛产品好不好，首先阴性预测值是根本，也就是不能漏检，初筛没问题，就可以不做肠镜，这是最基本的要求。再来，如果初筛结果有问题再去做肠镜，肠镜的（异常）筛出率都比较高，这才是最好的，这么看来，粪便DNA检测就是“甘蔗两头甜”的产品。粪便DNA检测，它检测的是肠道粘膜上皮的脱落细胞的DNA片段，来源于肿瘤细胞的DNA有甲基化的特征，通过基因检测技术检测粪便携带的DNA中3个肠癌标志物基因的甲基化水平，从而评估受检者罹患肠癌及癌前病变的风险。粪便DNA检测对进展期腺瘤的敏感度也非常好，它对进展期腺瘤的阳性预测值大于40%，弥补了粪便隐血（FIT）的天花板问题。当然高敏的大便潜血也会达到相对比较高的水平，但是总体来讲粪便DNA检测它各方面都比较OK。另外，粪便DNA检测虽然价格相对比较贵，但好处是筛出阳性后，它的肠镜转诊率比大便潜血筛出的阳性的转诊率更高，肠镜顺应性更好，因为几十块钱的大便潜血查出阳性后人们往往不太在意。
粪便DNA甲基化检测助力机会性筛查普及目前中国人群筛查（国家组织的免费筛查）覆盖量只有80万人，对于年发病400万人的中国来讲，人群筛查是远远不够的。所以，国家付费的人群筛查是辅助手段，自我的筛查应处于主要的地位，即我们常说的“机会性筛查”，包括体检等。机会性筛查其实是不讲究卫生经济学的，所以，这种相对收费比较合理的、适应性比较高的的粪便DNA检测将是机会性筛查最重要的方式之一。对此，我们是乐见其成的，希望未来有更多人群参与其中，并且更有效地促进肠镜转诊。目前粪便DNA检测作为初筛手段，也形成了结直肠癌防控服务闭环：通过居家检测发现高危人群，然后转诊到有胃肠镜的检测资质的机构，使这些高危人群更有效地利用胃肠镜，一旦发现癌前病变，施以相对微创的治疗，避免结直肠癌的发生，或者避免中晚期结直肠癌造成的生命损伤。为了更好地形成完整的结直肠癌防控服务闭环，北京市的三早防治平台中还引进了商业保险。一旦出现漏诊，保险公司将会给予赔付，这就使很多人更有信心去做粪便DNA检测了。
借助互联网+物流综合网络平台实现居家筛查，提高筛查覆盖度，打通早筛最后一公里粪便DNA检测的一个重要步骤就是“留便”（采样）。既然是初筛技术，我们要考虑“留便”的方便性。调查发现，医疗机构的“留便”比例只有20%，它不像小便当时就能流出来。所以居家自采样是一个非常重要的采样选择。目前粪便DNA检测技术可以实现“居家就能测肠癌”。在网上购买采样包后，就可以居家进行采样，再通过顺丰等快递方式邮寄到检测机构。居家自采样有助于提高筛查覆盖度，打通早筛最后一公里。结直肠癌是一定可防可治的，我们有很多种方法来对付它，只要你愿意主动来检查，总有“一款”适合你！ 