(一)《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020,北京)》(下称《指南》)推荐的5种筛查方法
(A)结肠镜。结肠镜是一种临床常用的纤维内窥镜。通过肛门插入逆行向下可检查到直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠和盲肠以及与大肠相连的一小段小肠(回盲末端),可以清楚地发现肠道病变,同时还可对部分肠道病变进行治疗。《指南》推荐每5~10年进行1次高质量结肠镜检查。
(B)FIT,即粪便免疫化学检测,分为定性FIT与定量FIT。FIT的原理是利用单克隆或多克隆抗体直接检测人粪便中的血红蛋白中的珠蛋白,不受食物、药物的限制。定量FIT的阳性阈值可以根据各个地区CRC发病率、后续筛查成本等多种因素灵活调整以确定其最佳的筛查敏感度、特异度,因此临床上多推荐以定量FIT作筛查。FIT对结直肠癌诊断灵敏度较高,但对癌前病变灵敏度有限。FIT检测阳性后需要进一步做结肠镜检查。《指南》推荐每年进行1次FIT检查。
(C)乙状结肠镜。其原理与结肠镜类似,对远端结直肠癌的灵敏度、特异度均较高,可用于检查降结肠、乙状结肠以及直肠。与结肠镜相比,其覆盖范围较结肠镜小,但对肠道准备要求较低。《指南》推荐每3~5年进行1次乙状结肠镜检查。
(D)结肠CT成像技术,又称CT仿真结肠镜,是指受检者在经过肠道准备后,用气体充盈扩张清洁的结肠,然后进行全结肠的仰卧位及俯卧位薄层CT扫描,对获得二维图像进行三维重建,观察整个结肠的情况。该技术有着无创的优点且对结直肠癌和癌前病变的筛检灵敏度较高。但在人群筛查中其仍有一些局限性,包括需要严格的肠道准备、检查设备和专业技术人员有限、放射线辐射风险等。《指南》推荐每5年进行1次结肠CT成像技术检查。
(E)多靶点粪便FIT-DNA检测。其原理是通过实验室技术检测粪便脱落细胞中的DNA突变并联合FIT形成个体综合风险评分,对于综合评分超过预设阈值的受检者定义为高风险人群,需要进行结肠镜检查。2014年一项多靶点粪便FIT-DNA检测(联合FIT、粪便KRAS、BMP3甲基化、NDRG4甲基化和β-actin)通过了美国食品和药物管理局审批,并被美国的结直肠癌筛查指南推荐用于结直肠癌筛查。目前,中国也有多靶点FIT-DNA检测产品获得国家药品监督管理局批准。《指南》推荐每3年进行1次多靶点粪便FIT-DNA检测。
(二)列入指南的更多筛查方法
(A) USPSTF发布的最新结直肠癌筛查指南推荐的技术还包括:高敏性愈创木脂化学法粪便潜血试验(High-sensitivity gFOBT)、乙状结肠镜检测+FIT联合检测。
gFOBT是利用化学法检测粪潜血,其主要目的是检测粪便中的血红蛋白的另一组成成分——血红素。血红素是含铁血红蛋白的主要成分,具有过氧化物酶活性,可分解过氧化氢。当血红素与试剂中的过氧化氢混合,愈创木脂将变为蓝色,即为粪潜血试验阳性。指南推荐使用gFOBT周期为每年一次。事实上,粪便潜血检测分为化学法(gFOBT)和免疫法(FIT)。gFOBT是早期筛查常用的检测方法,易受进食和药物的影响,呈现假阳性的结果。因此,FIT渐渐取代gFOBT,成为更常用的筛查方法。
(B) ACG的《2021 ACG临床指南:结直肠癌筛查》推荐的技术还包括:结肠胶囊内镜(CCE)检测。
CCE是指患者口服智能胶囊,借助消化道蠕动使之在消化道内运动、拍摄图像,从而了解受检者的消化道情况,对其病情做出诊断。据资料显示,CCE所需检测时长约为8小时。与侵入性内镜检查不同,CCE具有无痛、无创、无导线、无交叉感染、无需麻醉等五大优点。但由于CCE有滞留或误吸入气道的风险,且价钱相对昂贵,目前国内并不推荐其作为常规的结直肠癌筛查方式。
(C) ACS在《CA》发布的最新结直肠癌筛查指南推荐的技术还包括:高敏性愈创木脂化学法粪便潜血试验(High-sensitivity gFOBT)、粪便结直肠癌DNA多靶点筛查(mt-sDNA)。
(D) 《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见(2019,上海)》推荐的技术还包括:愈创木脂粪便隐血试验(gFOBT)、粪便DNA检测、结肠胶囊内镜筛查、血浆Septin9(SEPT9)基因甲基化检测以及粪便丙酮酸激酶(M2-PK)检测。
其中,粪便DNA检测主要针对结直肠脱落细胞的基因突变和/或甲基化等特征,有单靶点和多靶点方案(注:多靶点方案即ACS指南推荐的粪便结直肠癌DNA多靶点筛查(mt-sDNA)),也可与FIT联合检测,具有无需特殊设备、无需限制饮食、无创等优点,有望应用于人群普查,近年来成为研究的热点之一。与国外相比,该技术在国内虽然起步较晚,但一直在不断探索中。如人类肠癌SDC2粪便基因检测试剂盒目前已获国家药品监督管理局批准用于肠癌检测,临床试验数据显示,该试剂盒可以检测出84.2%(315/374)的结直肠癌,特异性达97.9%(821/839),其中对于可根治的Ⅰ-Ⅱ期肠癌检出率达86.7%(137/158)。
另外,血浆Septin9(SEPT9)基因甲基化检测是通过检查结直肠癌病人的血浆中Septin9基因的甲基化程度来检测早期癌细胞的DNA。甲基化SEPT9(mSEPT9)基因是结直肠癌早期发生发展过程中的特异性分子标志物,研究显示,Septin9基因甲基化在结直肠癌及部分癌前病变患者外周血中有较高的检出率。最近我国一项大规模临床试验发现其诊断结直肠癌的敏感性和特异性分别为74.8%和87.4%,均高于FIT检测。血浆Septin9基因甲基化检测具有无创,取样方便,患者接受度高等优势,但其对于癌前病变(结直肠腺瘤、息肉及进展期腺瘤)的诊断敏感性和特异性不足,不推荐用于人群筛查,可作为个体化诊断的选择与补充。
粪便丙酮酸激酶(M2-PK)检测:肿瘤型M2丙酮酸激酶(M2-PK)是肿瘤标志物的一种,其过度表达可促进大分子的生物合成,进而影响肿瘤增殖和转移。研究表明,结直肠癌患者粪便中M2-PK的水平显著高于健康人群,其敏感性为80.3%,特异性为95.2%,均明显高于FOBT。目前,这种方法的筛查效果仍待国内临床研究验证。
(三)其他新型筛查方法
(A)粪便微小RNA(miRNA)检测。研究表明,结直肠癌都具有独特的miRNA谱。但由于粪便中癌细胞的RNA数量极少,分离富集难度较大,粪便miRNA检测的方法仍需优化。
(B)血液活检。与其他癌种血液活检方法类似,包括CTC、ctDNA等。
(C)肿瘤标志物检测。包括糖类抗原家族(CAs),主要有 CA19-9、CA50、CA72-4 、癌胚抗原 (CEA)以及上述提到的粪便丙酮酸激酶(M2-PK)等。由于肿瘤标志物有限的特异度和敏感度,因此目前尚不建议将肿瘤标志物作为筛查工具。
总结
文章共梳理了13种结直肠癌筛查技术,包括可视化筛查技术:结肠镜、乙状结肠镜、结肠CT成像技术、结肠胶囊内镜;非可视化筛查技术:粪便DNA检测、粪便免疫化学检测、高敏性愈创木脂化学法粪便潜血试验、粪便微小RNA(miRNA)检测、血液活检、血浆甲基化Septin 9基因检测、肿瘤标志物检测;联合检测技术:多靶点粪便FIT-DNA检测、乙状结肠镜检测+FIT联合检测。
每种筛查方法各有优劣,风险人群可根据不同筛查方法的特点选择最适合的筛查方法。如对结肠镜十分抗拒,可选择与其相似的乙状结肠镜作替代,乙状结肠镜检查通常只需要大约10到20分钟,无需完全肠道准备,亦无需麻醉。如对具有侵入性的筛查技术十分抗拒,可先通过无创的检测方法进行初筛。目前已有越来越多的研究证明多靶点粪便FIT-DNA检测、粪便DNA检测等无创检测方法对结直肠癌和癌前病变具有一定的筛检能力。因此,对于因特殊原因无法进行结肠镜检查或不愿进行结肠镜检查的人群,这些检测方法在一定程度上也能够为他们提供是否存在肠道病变的参考。