在健康中国战略背景下，商业保险作为基本医疗保险的重要补充，正发挥着越来越重要的作用。近日，在《癌症早筛KOL100》第63期中，我们采访了东方保险经纪的孙敬轩先生，深入探讨了商业健康险的市场现状、基因检测技术的应用、癌症早筛的创新解决方案，以及未来五年的发展趋势，旨在为读者提供了商业健康险领域的深度洞察与思考。

致力成为医疗领域最懂保险的人

以及保险领域最懂医疗的人

孙敬轩先生的职业生涯始于预防医学领域，在疾控中心从事相关工作。他最早接触保险行业的契机颇具偶然性与前瞻性。2008年，中华医学会注意到国内口腔医疗领域缺乏有效的保险保障，特别是数量众多的民营口腔诊所，在面对医疗纠纷时往往缺乏应对机制。正是这一市场空白，促使他投身保险，并从设计开发国内最早的口腔医疗责任险开始，迈入了保险行业的大门。

随着经验的积累和对市场需求的深刻理解，其业务范围逐步拓宽。从最初的口腔医疗责任险、口腔健康险，延伸至医疗美容、大临床，再到基因检测、生物医学工程、疫苗和药品等更广阔的医疗全领域。这段经历不仅使其对医疗行业的风险有了全面的认知，也为后续在保险领域的创新奠定了基础。2017年，他来到东方保险经纪，专注于医疗领域与保险的深度融合。目前，他所负责的业务涵盖医疗机构、基因检测与生物医学工程、药品和疫苗四大核心板块。他的目标是：成为医疗领域最懂保险的人，同时也是保险领域最懂医疗的人，致力于通过专业的保险解决方案，协助整个医疗行业规避风险。

商保差距悬殊，渗透率低

人均保费仅为美国3.3%

孙敬轩先生介绍，我国商业健康险市场的发展呈现出显著的区域性差异，其渗透率与各地的经济发展水平高度正相关。根据相关调研数据，目前我国商业健康险的整体渗透率约为39.86%。在经济发达的东南沿海地区，以及像成都、重庆这样的新一线城市，商业健康险的覆盖率和保险深度均处于较高水平。相比之下，在经济发展相对滞后的中西部及西北地区，商业健康险的渗透率则明显偏低，人均保费支出也远低于发达地区。同时，老年人群体的渗透率相对较低，仅为35.5%，表明老年人在商业健康保障方面仍是薄弱环节。

与欧美等发达国家相比，我国商业健康险市场在覆盖率和人均保费支出方面存在显著差距。以美国为例，其商业健康险的覆盖率高达73%。在人均保费支出方面，差距更为悬殊。2023年，美国家庭在商业健康险上的平均支出高达23,968美元，折合人民币超过15万元。即使按五口之家计算，人均保费也超过3万元人民币。而同期，我国人均商业健康险保费仅为1200元人民币（仅为美国3.3%）。一方面，这反映了中美两国在医疗保障体系结构上的不同，美国以商业保险为主导，而我国则以社会医保为基础。另一方面，也凸显了我国居民在健康保障方面的投入仍有较大提升空间。

除了覆盖率和保费支出的差距外，我国商业健康险在产品创新和专业性方面也有较大的提升空间。在欧美等成熟市场，保险经纪公司通常专注于某一特定领域，如工程、健康、航空航天等，凭借专业知识开发出精细化、定制化的保险产品。这种专业化的分工使得市场上的保险产品种类丰富，能够满足不同行业、不同人群的个性化需求。

相比之下，我国保险市场则呈现出“大而全”的特点，无论是保险公司还是经纪公司，往往追求业务的全面覆盖，但在专业性上却有所欠缺。这导致市场上的健康险产品同质化现象严重，大多集中在重疾险、医疗险等少数几个品类，缺乏针对特定疾病、特定治疗方式或特定人群的专业险种。例如，在癌症早筛、基因检测、细胞治疗等前沿医疗领域，相关的专业保险产品仍然非常稀缺。未来，加强产品创新，开发更多专业化、精细化的健康险产品，将是我国商业健康险市场实现高质量发展的关键所在。

基因检测技术在商保中的三大应用场景

随着基因检测技术的不断发展和成熟，其在商业健康险领域的应用日益广泛，并展现出巨大的潜力。孙敬轩先生介绍了基因检测技术目前在商业健康险中的三大主要应用场景。

首先是客户维护与礼品采购，也是基因检测技术目前在商业健康险中应用最为普遍的场景。寿险公司在进行“开门红”等营销活动时，会采购基因检测产品作为礼品赠送给客户。此外，在维护大客户关系时，也会选择采购基因检测产品作为增值服务。

第二是核保手段。随着基因检测技术的成熟和成本的降低，其在商业健康险核保环节的应用也日益广泛。对于高端医疗险和一些特定的健康险产品，保险公司需要精准评估投保人的健康风险，以制定合理的保费。传统的核保方式主要依赖于健康告知、体检报告等，信息相对有限。而基因检测则可以从遗传层面揭示个体罹患如癌症、心血管疾病等潜在风险。保险公司可以更准确地判断其未来的发病概率，从而实现风险的精准定价。对于检测结果显示高风险的客户，保险公司可以提高保费或增加除外责任；对于低风险客户，则可以提供更优惠的费率。

第三是管理式健康险的客户分级手段，这是基因检测技术在商业健康险中最具前景的应用方向。基因检测，特别是癌症早筛可以作为一种高效的客户分级工具，帮助保险公司根据客户的基因风险特征，将其划分为不同的健康管理层级。例如，高风险人群可以获得更频繁的健康监测、更个性化的干预方案；低风险人群则可获得常规的健康指导。这种精准分级有助于保险公司提供更具针对性的健康管理服务，从而提升管理效率，降低整体理赔率。孙敬轩先生指出，尽管目前在国内，将基因检测作为管理型健康险的客户分级和服务的手段仍在探索和开拓中，但在欧美等发达国家，这已是普遍趋势。国内一些普惠型保险产品中已开始包含癌症早筛服务，预示着这一模式在国内的广阔发展前景。核保手段与之的区别在于，前者是买之前看基因，决定收你多少钱，而后者是买完之后看基因，决定怎么管你、怎么赔。

癌症早筛的差异化保险解决方案

在癌症早筛领域，假阴性（漏诊）和假阳性（误诊）的风险难以避免。孙敬轩先生表示，为了应对这一风险，并提升客户对早筛产品的信任度，保险公司推出了专门针对这两种情况的保险解决方案。

对于假阴性，即检测结果为阴性但后续确诊为癌症的情况，保险公司通常会提供一笔大额的定额给付，金额从10万元到40万元不等，以弥补客户因延误治疗而造成的损失。对于假阳性，即检测结果为阳性但经过进一步检查证实未患癌的情况，保险公司则会提供一笔确诊费用补偿，用于报销客户因后续检查而产生的医疗费用。这种差异化的赔付设计，为客户提供了经济上的保障，更重要的是，它通过保险机制为早筛技术的可靠性提供了背书，降低了客户的心理顾虑，从而鼓励更多人参与到癌症早筛中来。

而在癌症早筛保险产品的设计中，针对单癌种和多癌种早筛产品，保险公司采取了不同的保障策略。对于单癌种早筛产品，如针对胰腺癌、胃癌或肝癌的筛查，由于其检测目标明确，后续的确诊路径和费用相对清晰，因此保险公司通常会同时提供假阴性和假阳性的双重保障。这种全面的保障能够最大程度地消除客户的后顾之忧。然而，对于多癌种早筛产品，由于一次检测覆盖的癌种众多，每种癌症的确诊方式、费用和难度各不相同，这使得为假阳性提供统一的补偿标准变得十分困难。因此，目前市场上的多癌种早筛保险产品，大多只保障假阴性的情况。

在为癌症早筛产品提供保险保障时，有两种主要的选择：医疗检测责任险和医学检测健康险。它们在法律效力和风险承担上存在显著差异。

医疗检测责任险的被保险人是基因检测公司或产品生产商，其保障的是因医疗检测服务或产品导致用户损失而应由生产商或经销商承担的法律责任。当发生理赔时，保险公司将赔偿金直接支付给患者，这在一定程度上可以帮助生产商规避直接的法律诉讼和赔偿责任。

相比之下，医学检测健康险的被保险人是接受检测的用户。虽然健康险也能将赔偿金支付给患者，但患者在获得保险赔偿后，依然有权向检测公司追究责任。这意味着，使用健康险条款，检测公司仍可能面临二次赔偿的风险。不过，有些保险公司由于保险产品条款不足，会用产品责任险来承保基因检测和癌症早筛。这种做法只能说可以用但有漏洞，因为产品责任险承保的只的是产品缺陷造成的用户损失，相对于医疗检测责任险的承保范围少了医疗检测服务造成的用户损失，所以，这种操作实际上是保险责任缩小了。

综上所述，从为检测机构规避风险的角度来看，医疗检测责任险是更优的选择。

孙敬轩先生表示，从实际运营数据来看，癌症早筛保险产品的赔付率目前处于正常范围内，保险公司能够实现微利经营。在保费测算方面，专业的保险公司会深入分析检测机构提供的关键数据，如检测的特异性、敏感性、阳性符合率、阴性符合率等，并结合所筛查癌种的实际发生率，进行科学的精算。

整体来看，癌症早筛领域的保险解决方案正在不断创新和完善，通过差异化的产品设计和赔付机制，有效提升了早筛服务的保障水平和客户满意度。

未来早筛普及的关键

管理式健康险

构建管理式健康险的第一步，是对客户进行精准的健康风险分层，而这离不开精准的健康筛查技术，尤其是基因检测和癌症早筛。未来的创新方向将聚焦于如何找到技术精准性与成本效益之间的最佳平衡点。一方面，保险公司需要与顶尖的科技企业合作，引入特异性、敏感性高，且经过大规模临床验证的早筛产品，确保筛查结果的可靠性。另一方面，保险公司也需要通过规模采购、技术创新等方式，努力降低筛查的成本。因为筛查的费用最终会计入保费，过高的成本将削弱产品的市场竞争力。因此，如何在保证质量的前提下，让先进的筛查技术变得普惠、可及，是管理式健康险能否成功推广的关键。

在完成精准筛查后，保险公司需要根据客户的不同风险等级，提供个性化的分类监管和健康管理方案。这是管理式健康险的核心价值所在。对于筛查结果为高风险的客户，保险公司应提供更为密集和专业的服务，如定期的健康监测、专家咨询、生活方式干预、营养指导等，并为其建立专属的健康档案，进行持续跟踪。对于中低风险客户，则可以提供常规的健康资讯、体检优惠、健身激励等普惠性服务。这种差异化的服务模式，不仅提升了健康管理的效率和效果，也让客户感受到了“千人千面”的贴心服务，从而增强了客户的黏性和满意度。未来，随着人工智能和大数据技术的应用，分类监管将变得更加智能和精准。

尽管管理式健康险的目标是预防疾病，但无法完全杜绝疾病的发生。因此，为不幸患病的客户提供高效、优质的就医服务，是管理式健康险闭环管理中不可或缺的一环。未来的创新方向之一，还要构建强大的就医绿色通道网络。这需要与全国范围内的顶尖医院、知名专家建立深度合作关系，确保客户在需要时，能够快速、便捷地获得预约挂号、专家会诊、住院安排、手术协调等一系列服务。一个完善的绿色通道体系，是管理式健康险从健康管理走向健康保障的坚实后盾。

展望未来五年，孙敬轩先生认为，商业健康险的发展要从传统的“保事后”理赔模式，向“保事前”的健康管理模式转变。传统的健康险产品，其核心价值在于客户发生疾病或意外后，提供经济补偿。这种模式下，保险与客户的互动是低频的，且是被动的。而未来的管理式健康险，则将重心前移至疾病预防和健康维护。其核心理念是，通过一系列主动的健康管理干预措施，帮助客户“不生病、少生病”，从而从根本上降低赔付率，实现保险公司与客户的双赢。保险将不再仅仅是一份冰冷的合同，而是一个贯穿客户全生命周期的健康伙伴。无论客户是否患病，都能享受到持续的健康服务，从而实现从低频的理赔服务向高频的健康服务的跨越。

未来商保的下一个爆点，或许就在早筛里。而商保+医保的协同，亦将是推动癌症早筛普及的关键。

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