引言

最初，高速公路是为了满足拥有汽车的人群的出行需求而建设的。这些人是最早受益于高速公路的群体。然而，随着时间的推移，高速公路不仅让有车人群受益，还促进了整个社会的交通发展，甚至那些没有汽车的人也因为公共交通的改善而享受到了高速公路带来的便利。

同样地，商业保险在癌症筛查领域上，最初可能只有能负担得起商业保险的人群能享受到肠癌筛查带来的便利。但随着时间的发展和筛查技术的普及，最终整个社会，包括那些原本无法负担商业保险的人群都将从中受益。

在本期，我们有幸邀请到国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院防癌科副主任张凯教授。他从事肿瘤临床工作近30年，对肿瘤诊疗有丰富的实践经验，近年来致力于癌症早筛早诊及肿瘤遗传咨询工作。他对早筛各领域都有深入且独到的见解，将为我们带来许多新颖且有价值的观点。

Q1：美国50岁以上的肠镜筛查率超60%，而中国50岁以上的筛查率不到15%。您认为中国筛查率低的主要原因是什么？

张凯：当我第一次了解到美国50岁以上人口参与结直肠癌筛查的比例时，也是比较震惊。自2000年的16-17%的筛查率起步，到2016年已达到60%，并据推测现在这一比例应接近80%。正是这样的高参与率，让美国在结直肠癌的发病率和死亡率上实现了显著的双重下降。这不仅是美国的情况，其他西方发达国家在早期筛查方面也取得了相似的成果。相反，我们中国在这方面的发病率和死亡率却不容乐观。那么，导致我国筛查率低的原因，主要有两点：

第一，早筛意识的欠缺。美国能达到这样的筛查比例，是经过多年的公众教育和动员，包括众多明星亲自示范并进行现场直播。这在很大程度上提高了人们的意识和参与度。在我曾经负责的一个项目中，对国内癌症高危人群进行问卷调查，并动员这些人群去做免费肠镜，愿意做肠镜的只有14%。所以，我们需要通过全民教育和科普来提高早筛意识，包括利用明星效应等手段来增强公众的参与意愿。

第二，医疗资源的局限。作为一个发展中国家，中国在提供以肠镜为基础的筛查服务方面面临较大的挑战。我们的医疗资源并不足以支持非常高的筛查率。即使是提高到10-20%，也会存在一定的压力和困难。因此，我们需要在策略上做出调整，比如采用血液筛查等一些无痛且经济的方法来吸引更多人参与筛查。通过这些方法，我们或许能够实现类似于美国的筛查效果。

为了实现这些目标，液体活检技术如粪便DNA检测和血液DNA检测应运而生。这些技术简便无创，粪便检测可在家中完成取便，极大地方便了人们参与筛查；血液检测人们的依从性更高。举个例子，粪检和血检的阳性预测值在40-60%之间，这意味着一旦检测结果呈阳性，进行肠镜检查发现异常的几率较高。这样，我们就能更高效地利用有限的肠镜资源，针对高危人群进行筛查。

此外，液体活检技术还有助于突破传统筛查方法的局限。例如，大便潜血检测虽然是一个有效的初筛技术，但液体活检技术能提供更高的敏感性和特异性。这些技术的发展对于提高结直肠癌筛查的质量和效率至关重要。

同时，我们也注意到，随着液体活检技术的普及，公众对于这种看似更“高端”、基于基因检测的方法更加认可，这种认可感可能会增强人们参与筛查的意愿。然而，我们也必须考虑到成本问题。虽然液体活检技术具有很多优点，但其成本可能比传统方法更高，这需要我们在推广时加以考虑。

Q3：现如今肠癌筛查有多种方式，其中粪便检测和血液检测各有特点，您如何看待这两种肠癌检测方式？

张凯：在讨论肠癌筛查的不同方式时，我们必须从整体角度来看待这个问题。首先，我们应当意识到，宫颈癌和结直肠癌是癌症筛查中的两个典型案例，因为这两种癌症的筛查效果非常好，技术也相对成熟。以宫颈癌筛查为例，从上世纪50年代开始就已经有了宫颈涂片，随后不断引入新技术，如液基细胞学和HPV检测等。这些进步有助于我们更有效地控制宫颈癌。

对于结直肠癌筛查来说，粪便检测和血液检测各有优缺点。粪便检测的一个显著优点是取样方便，可以在家中完成，减少了去医院的门槛。例如，在日本和德国，结直肠癌的初筛主要是通过寄送到家中的大便潜血测试完成的。这种方法对于不愿意去医院的人来说非常方便。然而，粪便检测也有其劣势，比如在医疗场所取样困难，而且中国人对此的接受度较低，导致在体检中心中大便潜血的提交率低于20%。

另一方面，血液检测的依从性较高。人们通常更愿意接受抽血，这使得血液检测成为了大便检测的重要补充。在实际操作中，血液检测也能够吸引更多的人参与肠癌筛查，其在结直肠癌筛查中发挥着越来越重要的作用。

Q4：癌症早期发现对个人、家庭、社会和国家都是大有裨益的，但是即便免费还是很多人不愿意做，您认为早筛的普及能否强制进行或半强制进行？

张凯：谈到健康无症状人群的筛查时，强制性措施通常不是有效的手段。健康无症状的人群并不是对早筛有刚性需求，因此强制筛查可能并不实际。事实上，促进早筛更有效的方式可能是通过激励机制，而不是强制性措施。

在这方面，商业保险可能发挥关键作用。商业保险可以通过为参与早筛的人提供经济上的激励，如降低保费或提高赔付比例，从而鼓励人们主动参与健康干预。例如，如果保险公司能够通过提供降低保费的优惠，促使人们定期进行癌症早筛，那么这不仅对个人健康有益，也对保险公司减少未来潜在的高额赔付有好处。这种互利的机制可能比单纯的强制措施更能激发人们的积极性。

长期来看，健康干预和提高早筛意识只能通过循序渐进的方式实现。而关于所谓的“强制”早筛，它可能在理论上讨论，但在实际操作中实施起来可能会遇到重重困难。不仅如此，这种强制筛查的概念也不值得宣传，因为它可能会引起公众的反感，降低整体的筛查效率。

Q5：您如何看待中美在商业保险推广癌症筛查方面的差异，以及中国在本土化商业保险与癌症筛查结合方面的策略？

张凯：商业保险在不同国家推广癌症筛查的过程中扮演着不同的角色。美国的商业保险覆盖率在全球属于较高水平，不过这也是导致其医疗成本居高不下的一个原因。相比之下，中国的基本医保覆盖率较高，商业保险则更多地服务于中高端人群。

对于商业保险与癌症筛查的结合，我们需要解决的包括支付问题、健康干预的提供等，不过我认为，对于商业保险的动员能力是关键，它可以通过提供经济激励，如降低保费或增加赔付比例，来鼓励人们参与早筛。这样的机制不仅对保险公司有利，因为它有助于减少潜在的高额赔付，同时也对个人健康有益。

我记得原国家卫生部疾控局局长齐小秋曾在会上给我们讲了一段话，觉得很有启发意义。他举了一个例子，为什么我们要建设高速公路？乍看之下，建设高速公路似乎是为了解决那些拥有汽车的人的交通问题。然而，随着高速公路的兴建，普通老百姓，即使没有私家车，也很快能够享受到高速公路所带来的种种便捷。这就好比我们一开始鼓励那些能够购买保险的商业保险客户参与肿瘤早筛一样。我们首先建立了一个完整的体系，随着时间的推移，由于体系的健全，相关产品的价格可能会更加亲民，或者支付能力会扩大，最终使得普通老百姓也能够享受到这一体系所带来的益处。

Q6：您如何看待未来的肠癌早筛发展趋势？有什么建议？

张凯：肠癌早筛的未来发展是一个多方面的议题。首先，我们必须认识到，尽管肠癌的威胁很大，但目前诸多癌症类型中只有宫颈癌可以通过打疫苗提前预防，其他癌症还没有很有效的干预方式。因此，早期发现癌前病变或癌症是控制肿瘤发展和降低死亡率的关键。这不仅是我们国家的共识，也是全世界各国通过实践总结出的经验。

从肠癌筛查的趋势来看，我们正逐步向更多样化、无创和技术简单的筛查方法发展。比如，我们现在已经在探索与商业保险合作的可能性，以提高早筛的覆盖率和可及性。这包括动员更多的资源，如社保参与等，来提高早筛的普及率。

就目前而言，我们在肠癌早筛方面已经取得了一定的进展，但这个路程仍然相当漫长。我们的目标是实现对全人群的覆盖，这需要我们不断创新和改进筛查技术。例如，肿瘤早筛门诊的设立，这是一个新的工作场景，可以具体实施肿瘤早筛。这样的变革预示着早筛环境正在逐步进步，我们将通过创造更多的场景和方法来推动这一进程。

未来，我们将看到更多简单、无创的技术被引入肠癌早筛中，这将使百姓的参与度更高，价格更加便宜，早筛的可触达性也将不断提高。尽管如此，我们意识到，这是一个长期的工作，需要不断的努力和创新。目前，我们可能只是在这条路上迈出了第一步。

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