炒作还是希望?多癌早检临床应用的愿与愁

kiky
2023-05-06


编者按

近年，随着癌症早筛行业的飞速发展，肿瘤学界对基因组测试改善早期癌症筛查和检测的潜力仍然怀着乐观态度，并希望能够凭借基因检测及肿瘤早筛的力量，降低癌症的发病率及死亡率。与单癌种筛查相比，多癌种筛查因其一次可检测多个癌种的优势，受到了更广泛的关注。目前，尽管以Galleri为首的一些多癌早检测试仍未获得正式批件，也缺乏可靠的实用数据，但他们已通过LDT形式走向商业化，并变得更为可及。正因如此，临床医生在与患者的互动中陷入了两难境地——多癌早检测试，用，还是不用？

多癌早检测试的临床应用
让医生陷入两难境地


2023年4月14日至4月19日，美国癌症研究协会(AACR)2023年年会圆满举行。在其中一个主题会议中，多位权威专家围绕多癌早检及其临床应用问题发表了个人见解。

宾夕法尼亚大学医生、伦理学家Angela Bradbury表示，已经有“好几个病人”来到她的办公室，询问关于Galleri多癌早检测试的问题。Bradbury展示了Galleri在网络上的信息材料，描述了一个潜在的病人互动情景，“他们可能会掏出手机说，‘看看我找到的这些材料，这个是真的吗，我为什么不这样做呢？’，可以在癌症可以被治愈的时候及早发现它？这令人非常兴奋。”

她进一步指出，“我的患者时常会问，为什么你没有向我推荐这个测试？”当患者看到一个看起来似乎很理想的测试，医生却没有推荐的时候，患者有可能会对医生失去信任。

“并非只有多癌早检测试会遇到这样的问题”，Bradbury表示，在她的职业生涯中，她在其他缺乏临床实用性数据但仍有商业价值的新技术方面也遇到了同样的挣扎，她把这个问题描述为FDA不对LDT产品进行授权的传统产物。

与新药必须要通过审批才能应用于临床这点不同，诊断产品没有同样的法规，但是当患者遇到以LDT形式进行商业化销售的测试时，没有理由明白这一点。“实际上，评估某技术是否有临床用途，主要在于了解其总体利益和危害。作为医生，我们既要对患者宽宏大量，又要保证不对他们造成伤害，这其实会让我们陷入两难境地，尤其是在肿瘤筛查方面。”Bradbury补充说道。


对此，美国国家癌症研究所癌症预防部主任Philip Castle则认为，LDT途径不是为了让相关测试进行商业化，尤其是大规模人群的筛查测试，它只是一种为了让小型实验室的能够使用的专门测试，“永远没有商业价值”。

来自FDA肿瘤疾病办公室的Jamie Brewer则从监管的角度描述了同样的矛盾。她指出，人们都希望那些有可能从这些测试获益的人群获得检测的机会，但确保这些测试被适当地使用，以及能够被继续深入了解更多的性能和使用限制也十分重要。

Castle将当前的时刻描述为炒作与希望的混合。到底是炒作还是希望，到底是好处更多还是坏处更多？对于像Galleri这样的多癌早检测试而言，这些问题还没有必然答案。

Bradbury引用了Fred Hutchinson癌症中心的一项对将癌症检测转移到早期阶段的整体影响提出质疑的建模研究，并表示，目前还不清楚这些测试是否能够将癌症诊断的阶段前移，更毋论提早到癌症可以进行治愈性治疗的阶段。

此外，临床医生对MCED测试的不确定性提出了担忧与质疑，例如“MCED测试可能的阳性结果给患者带来更坏的情绪或心理影响”以及“后续检查没有发现肿瘤，患者是否会再次接受检查？”等一系列问题。“这种不确定性会对患者产生怎样的影响，得到测试结果后对于患者而言意味着什么？”Bradbury问道。

目前，虽然像Grail等MCED测试制造商正努力通过大型研究回答这些问题，但在所有数据出来之前，临床医生们必须面对患者对这些测试的疑问与好奇。Bradbury认为，我们需要在帮助患者获得他们想要的东西以及考虑公正和公平之间做好平衡。


大型研究启动、癌症信号诊所开设
各界努力解决MCED临床应用难题


针对当前的困扰，美国国家癌症研究所（NCI）制定了一项计划——Vanguard研究，研究将设置两个MCED队列和一个标准对照队列，并将分析每个MCED队列中目标癌症的死亡率与对照组的差异。



Castle介绍，Vanguard研究将招募40-75岁没有癌症或相关症状的人群参与，第一个目标是招募24000名受试者，约为第二阶段计划人数的十分之一。NCI开始行动的第一步，是建立一个人群筛查网络，有效地将有代表性的人群纳入筛查试验。“这项工作进展十分迅速，目前已经申请了10到15个应征报名点，以及一个协调中心及一个统计数据管理中心。”

此外，纪念斯隆-凯特琳医院的医生和研究员Luis Diaz正致力于在现有的护理标准背景下解决MCEDs的问题。Luis Diaz认为，这是一个非常复杂的问题，因为人们对MCED产品最终能够投入使用抱有热切的期待。“但这其实是一个高风险测试，就像药物一样，我们必须了解其潜在的危害。”

Diaz表示，即使MCEDs被证明是可行的，现有的标准护理手段也不能或至少不应被取代，例如结肠镜检查，其更多的好处在于发现腺瘤并切除腺瘤，同样，对于宫颈癌而言，检测和治疗HPV是极大的好处。“我们不会放弃这些方法，因为我们不希望失去这些方法带来的益处。”

“MCED与标准护理筛查竞争，甚至作为标准护理筛查的辅助手段还为时过早。”Diaz补充说道，“MCED在高风险人群中实施会更容易被接受，且能够让更多高风险患者受益。”

对此，Castle表示，对高风险患者进行MCED测试可能是解决这些人群迫切需求的一种方式，也是降低MCEDs商业化带来的风险的一种方式。

Diaz认为，像Vanguard这样的大型研究是必要的，但较小的项目和研究也十分重要。“我们可能咬得太紧了，我不认为我们有能力完成所有这些研究，我们必须从小项目做起。”

Castle补充说，在Vanguard完成之前，其他由公司赞助的研究也将陆续完成，希望能帮助解决这些关键问题。在Castle看来，保持谨慎或是更好的做法，“钟摆正在向另一个方向摆动，无论是好是坏，我们现在必须等待，尽管我们已经无法阻止这一切。”

在谈到MCED阳性结果的后续问题时，Diaz分享说，MSK大约在一年前开设了一个 “癌症信号诊所”，该诊所不仅可进行MCED测试，而且还可以进行像全身扫描等其他检查，让患者的后续管理变得更可及。

冲破黎明前的黑暗
多癌早检未来可期

近日，BIS Research发布了一项关于多癌筛查市场的最新研究，根据这项研究，2022年全球多癌筛查市场规模为19亿美元，预计到2032年将达77.8亿美元，复合年增长率为15.09%。


这项研究指出，导致多癌筛查市场增长及需求增加的原因主要包括：早期发现癌症可提高生存率并改善患者预后，液体活检越来越受关注，使得筛查变得更容易、可及，早期检测并发现癌症可降低治疗成本、减轻社会经济负担等。此外，与各种癌种相关的特定生物标志物的新发现也增强了研究人员对多癌测序的信心。

BIS Research首席分析师Akash Mhaskar表示，“全球多癌筛查市场是一个迅速兴起的市场，随着对癌症诊断和工业分析的需求不断增加，预计未来几年多癌筛查将彻底改变肿瘤学领域。”

据悉，BIS Research的研究根据测试类型将多癌筛查市场主要分为IVD和LDT两部分。其中，LDT细分市场在2021年占据市场主导地位，约占整个多癌筛查市场价值的70%，预计在2023-2032年的预测期内仍将占据主导地位。而IVD细分市场有望在预测期内实现最高增长率，从2021年的30.54%增长到2032年的 35.72%。

目前，或是多癌早检市场的至暗时刻，但随着各界的不断努力，随着各项研究的开展，多癌早检技术的关键问题将会得到回答，其社会经济效益也将得到证实，打通临床应用最后一公里指日可待。

第二届ZAODX世界肿瘤早筛大会将于2023年9月中旬举办，敬请关注！


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观点多癌种
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