名家肠言道|俞金龙教授：严格把握NOSES手术适应症，为大肠癌患者实现微创中的微创
俞金龙教授具有丰富的普外科临床工作经验，熟练掌握普外科常见病、多发病及疑难疾病的诊治，尤擅长腹腔镜微创外科手术。俞教授为南方医科大学珠江医院普通外科主任、广东省医学会微创外科学分会副主任委员、广东省医学会胃肠外科分会委员、广州市劳动能力鉴定委员会委员、医疗卫生专家库普外科专家、世界胃肠病学广东分中心委员。他曾于意大利锡耶纳大学附属医院进修深造半年，参与省部级以上基金多项，在中华级杂志和核心期刊发表论文50余篇。
俞教授指出，大肠癌的早期和晚期，从某种意义上来说，都是可以治愈的，当然，越早期，治愈的机会越大。肿瘤最早期，叫原位癌，即在肠黏膜上，最早形成的癌症病灶。
现在业界流行的分期是TNM分期。T是肿瘤的大小和肿瘤的侵润程度，肿瘤早期是T1和T2；N是转移淋巴结；M是脏器转移。如果有M和N转移的话，就绝对不是早期了，在M0、N0和T1、T2才叫做早期肠癌。
判断标准是肠镜和病理。大肠癌的确诊一般是通过肠镜以及病理确诊，而早期晚期的判定需要靠影像学。影像学，包括CT、核磁、PET-CT，还有肠镜下的超声，这些方式可以判定肠癌的侵润程度，即早期还是晚期，有没有全身转移。大肠癌的转移方式一般有3种——淋巴结转移、血液和直接侵犯。这些情况的判定，主要依靠影像学检查。
肠癌分为低分化、中分化、高分化和未分化，大肠癌细胞的早期转移能力和肿瘤本身的分化程度有关，分化越成熟，一般恶性程度越低。恶性程度很高的，很早就可以转移，恶性程度低的，即使肿瘤很大，也未必会转移。
从大肠癌的脏器转移来看，最常见的是肝和肺，转移到其他部位也有，例如骨头和脑。据统计（包括尸检发现），所有的大肠癌转移病例中，肝脏的转移达到50%。
俞教授提到，大肠癌的转移和癌种的分期有关。现在大肠癌的治疗以手术为主，能够手术根治的，治疗效果是最好的。在手术前，医生需要给患者做全身评估（术前TNM分期），看是否有远处的脏器转移（主要看肝肺），做的是胸部CT和腹部CT。直肠癌患者还需要做盆腔的核磁共振检查。通过影像学检查，医生基本可以判定肿瘤是否有远处的转移和淋巴结的转移。活检是大肠癌定性的金标准。
对于晚期发生了肝转移或者肺转移的大肠癌患者，手术中是否同时切除转移灶和原病灶，一直是业内讨论的热点。俞教授表示，一般情况下，如果有肝或者肺转移，不能同时切除的话，则叫做不能R0切除根治（指的是影像学和肉眼所见癌组织全部切除干净）。这种情况下，想要达到R0根治，需要采取其他措施。比如说转化治疗，主要包括化疗、靶向治疗等。通过这些治疗，减少或缩小远处的转移，或者做到一并切除（R0切除），则表示转化成功。如果同时是寡病灶、寡转移，肝脏上只有一个结节转移，可以一并切除，则应该一并切除。如果有几个病灶，可以手术做到R0切除的，都是有手术指征的。
有一些情况下，无法做到R0切除，达不到根治目的，则只能做姑息性手术切除。姑息性手术切除是指切除部分病灶，体内仍有癌组织残留，解决部分问题。如梗阻、出血、穿孔等情况下，需要急诊做手术，不适合做根治手术，可以做姑息性的手术，先解决一部分问题。
俞教授补充说，除了以上的考虑外，是否可以同时切除还要结合影像学的判断。
临床上，根据病人的肿瘤转移情况，医院会开展MDT（多学科联合会诊）讨论。因为现在学科领域越分越细，专科技术越来越精，胃肠科医生专注于胃肠问题，如果患者有肝转移、肺转移，牵涉到肝胆外科和胸外科，这就需要开展MDT讨论。如果可以同期切除、分期切除，做到R0根治，那么应该安排手术切除。如果做不到R0，就以转化治疗为主。
由于微创手术伤口小，对病人创伤小，恢复快，如今外科医生越来越追求微创。而NOSES手术，便是微创中的微创。
与过去常规的腹腔镜手术、肠癌手术在腹壁切刀口取出标本不同，NOSES手术经自然腔道取出标本，不需要在腹部开刀口。NOSES手术目前主流的自然腔道是直肠和阴道。把切除的标本，经自然腔道取出，可以达到更加微创的效果，有助于病人更快地恢复，而且由于体表没有刀口，几乎不影响身体美观。
同时，俞教授提到，NOSES手术有一定的适应症，随着技术和器械的进步，适应症范围越来越宽广。早期俞教授使用这个手术时，适应症一般要求肿瘤小于3公分，肿瘤分期在T3以内。因为肿瘤到T4时，已经突破浆膜，如果从自然腔道取出，可能会转移播散。所以当时主要选择T3以下的肿瘤，肿瘤大小要求在3公分以下。
随着技术进步，特殊器械开发，适应症在逐步放宽。如今俞教授也有给T4的肿瘤做NOSES手术，因为良好的保护套已经可以做到取出标本时防止肿瘤的播散。
俞教授特别强调，NOSES手术有两方面需要特别注意，一个是肿瘤播散问题，肿瘤经自然腔道取出，要注意是否有脱落细胞的转移扩散；另一个是感染问题，NOSES手术是在腹腔里把肠腔打开，而肠腔里有细菌存在，存在感染风险。
相对于传统的腔镜手术来说，NOSES手术的技术难度并不大，腔镜内的缝合、吻合对成熟的医生来说，并非难题。医院是否有开展NOSES手术的经验虽然会影响手术的疗效，但俞教授认为这个手术最难之处，是医生对适应症的把握，即伦理问题。比如说，对于未生育的女性患者，人为地把她的子宫、阴道切开，就会牵扯到伦理的问题。
因此俞教授告诫年轻医生们，不能为了做这种手术而做这种手术，掌握适应症很重要。比如说，较大肿瘤不适宜从肠道取出。年轻医生早期应严格积累经验，后续技术熟练再行开展NOSES手术，而且腔镜基本功必须掌握，这样由简到难，就不成问题了。总的来说，年轻医生一定要扎实练好基本功，清楚把握适应症。
NOSES手术开展十多年以来，前期并没有得到很好的普及。如今，北京肿瘤医院的王锡山教授（中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科主任）牵头成立了中国的NOSES联盟，以及国际的NOSES联盟。王教授关于NOSES手术的专著已经出到第三版，德文版、英文版等都已经在欧美国家陆续发行。俞教授欣慰地说，这个手术越来越成熟了。临床上的大力推广，推动了NOSES手术的快速进步。以前只有少数医生做，如今普及率大大提高，使这项技术变得更容易掌握，加上有王锡山教授带领的中国NOSES联盟，以及各地也纷纷成立NOSES联盟，更加快了技术的推广。手术技术加速发展，病人是最大的受益者。
俞教授说，作为两个可防可治的癌种之一，大肠癌的早筛早查是政府、医院和人民群众都非常重视的民生问题。所谓可防就是可以预防。大肠癌多数是从增生、息肉、腺瘤发展到肠癌，这个发展过程一般有几年。在这期间，发现并把息肉、腺瘤通过内镜下切除，就不会发展到癌。如果等发展到癌再治疗，治疗费用将会很大，这对国家、医院、家庭都是很沉重的负担。因此，政府对早筛早查特别重视，广州市开展大肠癌的早筛早查工作已有几年了。
早期大肠癌没有明显症状，那如何发现呢？我们可以借助高危人群的分类初步判断。高危人群包括哪些呢？
第一是年龄。到了一定年龄后大肠癌的发病率会越来越高。俞教授提倡，45岁以上的人群，都应该做肠镜检查。
第二是家族史。家族里有得大肠癌的病人，其他家人需要重视。
第三是大肠息肉/腺瘤等病史。这类人群必须定期检查，防止癌症的发生。如果有癌前病变，及时发现和处理可以阻断大肠癌的发生。
第四是地区性。大肠癌高发地区的群众需要重视。大肠癌的高发地区一般是指经济发达地区，随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，大肠癌的发病率逐渐升高。全球范围内，西方国家大肠癌的发病率是比较高的。在我国，东南沿海经济发达地区的大肠癌发病率比内陆和经济相对落后地区高。
大肠癌的早筛检查有几种方式。第一种，普通的大便隐血检测，可以检查是否有隐性出血，如果隐血阳性，再进一步检查。第二种抽血检查，大肠癌的抽血检查主要是看癌胚抗原，但检出效果差，所以只能作为一个参考指标。第三种是多靶点粪便FIT-DNA检测，通过分析大便里的血红蛋白和DNA，可以检测出是否存在进展期腺瘤和大肠癌病灶，如果呈阳性，再做进一步肠镜确诊。第四种，肠镜，这是最有效、最准确的手段。
俞教授认为，大肠癌的高危人群应该做肠镜检查。对普通大众来说，最简便有效的是大便检测，发现有隐血阳性或基因变异，再做进一步检查。俞教授补充道，基因检测技术虽然相对较贵，但对某些人群是有必要的。因为基因检测的灵敏度可以达到百分之九十多，可以提示肿瘤风险，在腺瘤或者息肉状态下检测出来。一旦检测出阳性，马上进一步做肠镜，有效预防肠癌的发生，及时治疗早期癌变。
普通人群如果大便检查是阴性、肿瘤血液指标或者大便基因检测也是阴性，正常每年做一次体检即可。
由于老年人通常有一些伴随的基础疾病，做肠镜可能存在不耐受的情况。这种情况下，可以通过大便隐血检测，看是否有隐血阳性，初步判断是否有肠道问题。另外，现在有多靶点粪便FIT-DNA检测产品，对肠癌的灵敏度最高可以达到95%。对于不太适合做肠镜检查的老年人以及其他特殊人群，有很大帮助。一旦检测阳性，再进一步做肠镜，针对性就特别强了。如果是阴性，便可以免除做肠镜这个相对痛苦的过程了。
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