人口老龄化与癌症筛查：立足当下，直面挑战

2022-08-26
文章网址
https://doi.org/10.1016/j.jncc.2022.08.001




全球人口正在快速老龄化，预测到2050年，60岁以上老年人群的数量较2020年将翻一番，占全人口比例的22%。癌症的发病率和死亡率随着年龄的增长急剧上升，全球癌症报告（GLOBOCAN2020）数据显示，60%的癌症发病以及70%的癌症相关死亡均发生在60岁及以上人群中。未来数年里，老年人群癌症疾病负担将持续加重。


国家癌症中心陈万青教授团队通过总结当前国内外癌症筛查经验和进展，对老龄化人群中癌症筛查相关科学问题进行了深度剖析。JNCC于2022年8月6日在线刊载了陈万青教授团队题为“Cancer Screening in the aging population: Where do we stand and what can we do?”的观点性文章，旨在推动老龄健康服务资源优化配置，促进寿命长度和质量的提升，维护老年人群身心健康，推进老龄化健康发展。文章所涉主要问题及观点如下：


问题

01


是否有必要在老年人群中开展癌症筛查？


癌症筛查是减轻癌症负担行之有效的重要手段之一。健康中国行动提出进一步推进癌症筛查，提高癌症总体五年生存率。美国Healthy People 2030计划也倡导推广循证支持的癌症筛查，提高老年人群中包括筛查在内的临床预防服务占比。

另一方面，癌症筛查的潜在危害也会随着年龄的增长而增加，甚至有可能超过获益。老年人群面临更大的死亡竞争（即由非肿瘤原因造成的死亡）风险，导致癌症筛查的获益率降低。过度筛查通常定义为超过推荐筛查年龄上限或预期寿命小于10~15年的人群接受癌症筛查，因此老年人承受过度筛查的可能性更高。美国一项全国性调查发现，超过半数的老年人经历了至少一次乳腺癌、结直肠癌和宫颈癌的过度筛查。此外，阳性筛查结果带来的身心压力、不必要的诊断干预及相关并发症的发生率也更高。


问题

02


老龄人群癌症筛查面临哪些挑战？


在对老年人进行癌症筛查决策时，可能面临以下挑战：（1）老年人群在当前的癌症筛查试验中代表性不足，较难量化该人群中筛查的有效性及其卫生经济学效益，能指导该亚组人群筛查实践的高质量证据有限；（2）多数老年人群癌症筛查策略的成本效益还不确定，随着人口老龄化进程加剧，平衡不断增加的筛查成本和临床获益至关重要；（3）考虑到老年人群健康状况、预期寿命和基础疾病的显著异质性，评估其筛查风险、获益程度和生存质量更为复杂；（4）老年人群癌症进展相对缓慢，死亡竞争和过度诊断的风险更大，导致筛查获益减少；（5）癌症筛查参与率受多种因素影响，包括个人、医疗保健体系和社会等层面，老年人群参与筛查的意愿偏低。


问题

03


癌症筛查何时停止？


国内外癌症筛查项目和筛查指南多将目标人群定义在40~75岁之间，针对具有特定危险因素的群体，可适当提前筛查起始年龄。但筛查指南鲜有关于何时停止筛查的循证建议。由于目前针对老年人群的筛查危害与获益认识尚不充分，多数筛查试验也未纳入75岁以上的老年人群。因此，亟需在老年人群中开展筛查试验和真实世界研究；融合多源数据，包括健康档案、肿瘤登记、死因监测、临床诊疗和筛查数据等，建立大规模动态监测队列；开展多组学检测，建立以人群为基础的前瞻性精细队列，对基因组、代谢和遗传变异进行深度探究。在大数据时代，不断开发和挖掘更多高质量研究证据以指导老年人群的癌症筛查。


问题

04


如何建立老龄人群个体化癌症筛查决策体系？


对于癌症筛查年龄的决策不应采取一刀切的方式。针对老年人群，预期寿命可能是决定停止筛查较科学的参考指标。鉴于个体健康水平的显著异质性，每个老年人的预期寿命差异也较大。尽管一线医务人员无法准确估计个体的预期寿命，但基于对其健康状况的综合评估，合理预测是否比其所在年龄组的平均预期寿命更长，将有助于做出更好的筛查决策。需要注意的是，在沟通终止癌症筛查时，医患之间讨论有限的预期寿命可能会引起患者的不适，因此需要制定良好的交流策略，例如围绕其健康问题或筛查获益的减少展开讨论等。此外，鉴于各癌种的生物学特征、筛查策略的有效性以及寿命增益不同，在癌症筛查中以使用癌种特异性预期寿命标准为佳。

个体化的筛查危害和获益评估对于老年人高质量癌症筛查决策至关重要。与年轻人相比，老年群体更易受筛查相关危害的影响，包括筛查前准备、检查期间的不良事件、筛查相关的生理和心理影响、不必要的治疗等。当医患共同决策是否参加筛查时，应当关注并评估筛查可能发现的癌症及其治疗对于个体整体健康的潜在影响。

老年个体的偏好和价值取向也应是筛查决策时的关键考量因素。相当比例的老年人更关心他们的生活质量甚于数量。因此更应关注通过医疗干预如癌症筛查实现生命长度和质量的平衡问题。医务人员应在癌症筛查并诊断后推荐适合的干预措施，并充分考虑患者获益及其耐受癌症治疗的能力。此外，筛查过程中的健康行为干预可能会为老年人提供额外的寿命年获益，例如饮食或运动干预可改善血压、血脂等健康指标等，因此还需合理整合与分配医疗资源、优化并建立全生命周期的癌症筛查服务和健康管理流程。




小 结


随着全球老龄化加剧，癌症疾病负担愈加严峻。老龄人群个体化癌症筛查决策体系的建立对于降低死亡、延长寿命和提高生活质量意义重大。老龄人群癌症筛查的有效性、经济性亟需更多研究进行量化，癌症筛查服务也需相应优化。国际社会应携手共进，推动人类社会向健康老龄化阶段迈进。




作者简介



陈万青

- 通信作者 -

研究员，博士，博士生导师

国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤医院 癌症早诊早治办公室主任

国家卫健委突出贡献中青年专家



曹巍

- 第一作者 -

助理研究员，现就职于国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室，中国抗癌协会癌症筛查与早诊早治专业委员会会员


END



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