年轻人意外发现结肠癌！痛心：要是早点做检查就好了
最近，一例「26 岁的结肠腺癌」的病例，在我们消化科引起讨论。
这是为什么呢？一起来看看。
病例回顾
患者档案
男性，26 岁。
门诊：
自诉腹部不适多年，加重半年，行胃肠镜检查。
肠镜：
升结肠占位性病变，结肠多发息肉。
病理报告：
升结肠提示腺癌，其余的结肠息肉病理提示绒毛状腺瘤伴局部高级别上皮内瘤变。
在这例病例中，有几个「并不寻常」的地方，也是引发科室内讨论的话题：
1
病变已较为严重，患者为什么没有早期觉察到？
2
哪些因素阻碍了患者来做肠道检查？
3
如果早一些进行肠道检查，结果会不会不一样？
病情进展
不重视 + 没时间 + 检查难约
困住了越来越多的年轻人
通过再次详细询问患者，我们发现，患者虽然腹部的不适已有多年，但他总觉得自己年轻、症状也不明显，加之工作忙碌，也就没有把这件事情放在心上。这一次，实在是因为不适加重了，才请假来做检查。原本他想着，约一个无痛肠镜，但因为没有家属陪同，因此只能做普通肠镜。
这一例病例背后，折射的正是当前临床开展肠镜检查的两大难。
一方面，结直肠癌（CRC）在我国高发态势不断加剧。2015 年中国结直肠癌新发病例 38.76 万例，占全部恶性肿瘤发病的 9.87%；由结直肠癌导致的死亡病例 18.71 万例，占全部恶性肿瘤的死亡的 8.01%[1]，但作为 CRC 筛查、诊断和随访的金标准的肠镜检查，由于具有侵入性，在很多人的眼中是痛苦的，有的甚至因为畏惧而抗拒肠镜检查。
一项针对沈阳市 613 位居民的结直肠癌筛查现状研究提示，未进行肠镜检查的原因众多，没有发现症状、没有考虑过肠镜检查以及自觉不需要检查占大多数，其他的原因包括害怕痛苦、害怕查出问题、年纪不大、价格昂贵、没有时间等（表 1）[2]。
表 1 居民未进行肠镜检查的常见原因
加之，我国结肠镜资源匮乏且分布不均，内镜筛查需求缺口巨大，部分地区肠镜检查难约[3]。且为侵入性检查，因此肠镜检查难以作为大规模人群的初步筛查手段[4]。
病例反思
如果早一些进行肠道检查，结果会不会不一样？
先说结论，可能会！
这是因为，绝大部分的 CRC 是在癌前病变的基础上发生的，而结直肠腺瘤就是最常见的癌前病变。从「腺瘤——不典型增生——癌」的演变过程大概要经过 10~15 年，这一时间窗为 CRC 的预防和早期诊断提供了有利的时机，使得 CRC 成为了目前为数不多的、可以通过筛查降低发病率和病死率的恶性肿瘤[4]。通过筛查，且在肠镜下切除病变，可使 CRC 的发病率降低 76%~90%，死亡率降低 53%[3]。
那么，「可能」的变数在哪里呢？
在肠镜本身。除了前面提到的客观现状，在临床应用肠镜时，由于肠道准备不充分、盲肠查镜率低、平均退镜时间不足，肠镜漏诊的情况在临床也并不少见。相关研究提示，结肠镜对腺瘤的漏诊率为 26%，进展期腺瘤漏诊率达 9%[5]。
因此，如何提升肠镜检查质量，是降低早期结直肠癌及癌前病变漏诊的关键[3]，也是实现 CRC 早筛、早诊的重要前提。
如何做呢？有两个关键环节。
关键环节一
人群分层筛查，让肠镜开展有的放矢
2019 年国家牵头多学科专家联合确立了适合我国实际情况的早期 CRC 筛查流程，为筛查工作提供指导和参考（图 1）[5]。
图 1 早期结直肠癌筛查的建议流程
在这一流程中，关键之一就在于人群的分层筛查。即，首先通过前期非侵入筛查方法，包括评分、问卷、粪便隐血试验 FIT 以及粪便基因检测等，筛选出高危人群，进行下一步肠镜检查；而非高危人群，则是建议多次非侵入筛查和定期随访结合[5]。
为什么会有这样的考量，而不直接进行肠镜检查呢？
一来，对适龄人群均直接采用结肠镜检查进行 CRC 筛查，对结肠镜及内镜医师资源的配置要求较高，而我国结肠镜资源匮乏且分布不均，无法满足需求。且大量低风险人群做肠镜，势必会影响高风险人群肠镜资源。
二来，对低危患者而言，筛查的风险尚不明确，都进行侵入性检查，增加并发症风险。因此，需要采用分层筛查策略，可以避免不必要的侵入性检查，节约宝贵的临床资源[5]。
关键环节二
分子检测手段，在更早阶段「捕获」病变
在众多非侵入筛查方法中，粪便微小 RNA 检测（Fecal miRNA Test）是目前诊断结直肠癌的最前沿技术之一，其生物学基础是细胞脱落现象的持续存在[4]。
2012 年香港中文大学的沈祖尧院士和于君教授团队，发现粪便中 miR-92a 可作为结直肠癌的特异性分子标志物[6]。并经过多年研究，晋百慧生物研发出可供临床使用的 miR-92a 检测试剂盒。其主要原理为，脱落的肠道上皮细胞随粪便排出体外，提取粪便总 RNA，采用荧光 RT-PCR 法检测 miR-92a 含量，可指征结直肠癌病变风险（表 2）。目前，该技术适用的产品已通过审批。
表 2 粪便 miR-92a 检测技术结果判定
相关研究显示，miR-92a 在癌前病变阶段能有效发现异常，对癌前病变灵敏度达 84.6%[1]。加之，miR-92a 检测无侵入性，通过和结肠镜检查的相结合，使得早期发现和处理癌前病变成为可能，可用于大规模人群筛查，实现结直肠癌的早期预防（表 3）[1]。
表 3 粪便 miR-92a 检测技术适用人群[1,8]
小 结
CRC 目前处于高发态势，而肠镜作为 CRC 筛查的金标准，存在一定的局限。对患者进行分层筛查，可以在一定程度上解决肠镜资源分布不均、患者害怕做肠镜、依从性差等难题。而 miR-92a 检测技术无侵入性，对于 CRC 癌前病变灵敏度高，可和肠镜相结合，能弥补肠镜检查的一些局限。可作为有效的分层筛查工具，且方便、无创，更适合大规模人群筛查使用，有利于 CRC 及其癌前病变的早期发现和早期治疗，从而降低 CRC 的发病率和病死率。
参考文献
[1] 国家癌症中心中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组. 中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020，北京)[J]. 中华肿瘤杂志,2021,43(1):16-38.
[2] 刘卓. 沈阳市社区居民参与结直肠癌筛查的现状及其影响因素的分析[D]. 辽宁:中国医科大学. 2014.
[3] 国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）,中华医学会消化内镜学分会,中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会,等. 中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识[J]. 中华消化内镜杂志,2022,39(1):1-18.
[4] 中华医学会检验医学分会分子诊断学组. 早期结直肠癌和癌前病变实验诊断技术中国专家共识. 中华检验医学杂. 2021,5(44):5.
[5] 国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海),国家消化道早癌防治中心联盟,中华医学会消化内镜学分会,等. 中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见(2019,上海)[J]. 中华消化内镜杂志. 2019,36(10):709-719.
[6] Ng E K O,Chong W W S,Jin H et al. Differential expression of microRNAs in plasma of patients with colorectal cancer: a potential marker for colorectal cancer screening.[J] .Gut. 2009, 58: 1375-81.
[7] Wu Chung Wah,Ng Simon S M,Dong Yu Juan et al. Detection of miR-92a and miR-21 in stool samples as potential screening biomarkers for colorectal cancer and polyps.[J] .Gut. 2012, 61: 739-45.
[8] 中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组. 中国结直肠癌早诊早治专家共识. 中华医学杂志. 2020,100(22): 1691-1698